Cross-sector patient and care management

Das Case Management System wurde 2011 vom HerzNetzCenter Köln (HNC) initiiert, um seine erfolgreiche Philosophie, eine die konventionellen Strukturen ergänzende Koordinations- und Unterstützungsplattform darzustellen, weiter umzusetzen. Eckpfeiler dieser Strategie und Umsetzung sind dabei Patientennähe, Individualisierung, Regionalität, Transparenz, Zukunftsfähigkeit und Qualität. Mit der Software können Patienten mit unterschiedlichen Krankheitsbildern in verschiedenen Modellen geführt werden. Außerdem werden damit die Daten von Patienten, Kliniken, Fachärzten, Hausärzten, betreuenden Schwestern und dem Medical Service Center zentral verwaltet sowie die Betreuung der Patienten zentral überwacht und gesteuert.

Das HerzNetzKöln² ist ein vom HNC seit 2007 betriebenes sektorenübergreifendes Versorgungsmodell. Zentraler Ansatz des HerzNetzKöln² ist es, die Versorgungssituation von Patient(inn)en mit Herzinsuffizienz durch ein strukturiertes Behandlungskonzept, unter Einbeziehung aller Versorgungsebenen, zu verbessern. In diesem Rahmen verfolgt das HerzNetzKöln² folgende Ziele:

• Verbesserung der Morbidität, Lebensqualität und Prognose
• Leitlinienadäquate Versorgung
• Favorisierung der ambulanten Versorgungsebene
• Schnittstellenoptimierung und Ausschöpfung von Synergieoptionen durch standardisierte Versorgungspfade
• Einbindung des Patienten als Co-Therapeuten
• Besondere Berücksichtigung psychosozialer und sozialmedizinischer Aspekte
• Steigerung der Patientenzufriedenheit
• Effiziente Ressourcennutzung

Das HerzNetzCenter (HNC) fungiert im HerzNetzKöln² als Koordinations-, Informations- und Servicezentrum, das in Ergänzung der konventionellen Versorgungsebenen, die Betreuung der Patienten strukturiert und als Qualitätssicherungszentrale dient.

Zurzeit werden deutlich mehr als 1.500 Patient(inn)en mit Herzinsuffizienz in dem zunächst bewusst auf Köln beschränkten Modell betreut und geführt. Gleichzeitig sind mit über 400 Praxen nahezu alle Kölner Hausärzte und Kardiologen in dem Modell engagiert. Ziel ist es, eine effizient organisierte und bedarfsgerechte, auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Betreuung und Versorgung zu gewährleisten. Dazu müssen alle Dienstleistungen, Diagnosen, Selbstdiagnosen und Besuchsberichte zentral gesammelt und ausgewertet werden. Darüber hinaus ist es unverzichtbar, alle am Modell beteiligten Institutionen transparent zu informieren, deren Aktivitäten zu koordinieren sowie die Qualität der Betreuung zu erfassen und sicherzustellen.
Dabei mussten unter strikter Einhaltung der Datenschutzregularien folgende zentralen Anforderungen gelöst werden:

• Zentrale Stammdatenverwaltung von Klinik, Facharzt und Hausarzt.
• Zentrale Verwaltung der diagnostischen und therapeutischen Prozessdaten.
• Nahtlose Einbindung der verschiedenen KIS- und EPA-Systeme.
• Automatisierte Kommunikation mit den Ärzten.
• Flexible mobile Kommunikation und Datenerfassung beim Patienten sowie bei den Mitarbeitern des Patientenservices, als auch des Modellservices.

In dem CMS werden alle für die sektorenübergreifende Führung des Patienten im Modell, nötigen Informationen zentral gespeichert und automatisch ausgewertet. Dies sind neben den Patientendaten sowie dem betreuenden Haus- und Facharzt vor allem die Ergebnisse der regelmäßig durch das Modell initiierten Untersuchungen. Hieraus leiten sich dann ggf. wieder Aufgaben ab, die entsprechend automatisch an die zuständige Institution (Hausarzt, Facharzt oder HNK²-Schwester) weitergeleitet werden und deren erfolgreiche Abarbeitung im CMS nachverfolgt und dokumentiert wird.

„Ein sehr wichtiger Baustein des CMS und tägliches Werkzeug ist die Dokumentation der Telefonate, die die HerzNetzSchwestern mit den Patienten führen. Dort werden neben den subjektiven Selbsteinschätzungen der Patienten auch wichtige diagnostische Eckparameter erfasst, die eine unabdingbare Grundlage für die erfolgreiche Führung der Patienten darstellen.

Eine besondere Herausforderung lag in der Anbindung der Arztpraxen an das CMS. In den Praxen werden mit den unterschiedlichsten elektronischen Patientenakten gearbeitet, die häufig keine Anbindung von Drittanbieter-Software zulassen. Außerdem wird häufig aus Sicherheitsgründen auf einen Internetanschluss verzichtet. Um diese vielschichtige Problematik zu lösen wurde ein sehr pragmatischer Lösungsansatz gewählt. Die Praxen erhalten auf einem verschlüsselten USB-Stick eine kleine Anwendung, über die sie die nötigen Untersuchungsberichte ausfüllen können und anschließend ausdrucken können. Diese Ausdrucke werden anschließend an das CMS gefaxt, wo sie dann automatisch verarbeitet, eingelesen und dem Patienten zugeordnet werden.

Das CMS weist automatisch analog den Modellvorgaben, aber auch individuell getriggert, dem Servicepersonal und insbesondere den einzelnen HerzNetzSchwestern Aufgaben zu. So werden diese z.B. daran erinnert, welche ihrer zugewiesenen Patienten aktuell zu besuchen sind bzw. welche anderen betreuungsrelevanten Aktionen zeitnah zu erfolgen haben. Die HerzNetzSchwestern bekommen diese Informationen auf ihren Tablets mobil zur Verfügung gestellt und darüber vor Ort auch alle wichtigen Patientendaten online abrufen bzw. die Besuchsdokumentation erfassen. Alle Informationen fließen automatisch wieder in das CMS zurück, und werden ausschließlich dort gespeichert.

Eine wichtige Rolle nimmt der Patient in dem Versorgungskonzept des HerzNetzKöln² ein. Seine aktive und tägliche Teilnahme ist ein wichtiger Baustein der Versorgung. „Das Durchschnittsalter der Patienten im Modell beträgt ca. 70 Jahre. Es ist sehr schwer eine geeignete Technik zu finden, die von den Patienten akzeptiert und bedient werden kann und die zuverlässig die nötigen Informationen zur Verfügung stellt. Die Wahl hierfür fiel auf eine Technologie, die Ontaris schon seit Jahren im Bereich des Selbstmonitorings von Patienten mit Diabetes mellitus erfolgreich im Einsatz hat.

Der Patient schreibt dabei wie gewohnt mit einem Stift, der eine Kamera enthält, in sein Papiertagebuch. Diese Daten werden dann vom Stift (EasyPen) über ein Mobiltelefon direkt in das CMS verschickt werden.